CHOOSING WISELY o sobre como elegir sabia y prudentemente (parte 1)
De nuevo estamos de enhorabuena, en el año 2013 con el soporte de la Sociedad Americana de Geriatría se han establecido una serie de recomendaciones por parte del Consejo de Medicina Interna Americana (American Board of Internal Medicine) para establecer unas recomendaciones argumentadas en base a la evidencia disponible, para poder ayudar a los profesionales, pacientes y cuidadores en la toma de decisiones clínicas y prevenir la sobreutilización de recursos sanitarios y los riesgos que pueden conllevar.
Las primeras 5 recomendaciones son las siguientes*:
1. No recomendar tubos de alimentación percutánea en pacientes con demencia avanzada, ofreciendo alimentación asistida oral.
La alimentación oral adaptada es similar a la alimentación artificial percutánea en pacientes con demencia avanzada, en resultados como neumonía aspirativa, estado funcional, confort y mortalidad. La alimentación es el nutriente preferido. La alimentación percutánea se asocia a agitación, incrementa el uso de restricciones físicas y químicas, empeorando las úlceras por presión.
2. No usar antipsicóticos como primera elección para el tratamiento de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia.
La agitación, resistencia a cuidados u otros trastornos conductuales son frecuentes en pacientes con demencia. Los neurolépticos son frecuentemente prescritos, ofreciendo beneficios limitados y pueden producir efectos secundarios relevantes como enfermedad cerebrovascular o mortalidad prematura. Deben utilizarse en aquellos casos en los que no son suficientes las medidas no farmacológicas conductuales, o si existe riesgo para la seguridad del paciente o su entorno.
3. Evitar estrategias farmacológicas para alcanzar una HbA1C <7.5% en personas mayores de 65 años diabéticos, un control moderado metabólico es mejor.
Controles estrictos de HbA1C incrementa el riesgo de hipoglucemias e incluso las tasas de mortalidad. Se requiere largo tiempo (más de 5 años) para alcanzar beneficios en prevenir complicaciones microangiopáticas (nefro o retinopatía diabética). Los objetivos asistenciales deben tener en consideración variables como el estado funcional, comorbilidades y expectativa de vida. De esta manera si expectativa de vida superior a 10 años puede servir de objetivo una HbA1C de 7-7.5%, ante presencia de comorbilidad moderada y expectativa de vida inferior a 10 años de 7.5-8%, y en caso de múltiples comorbilidades y corta expectativa de vida de 8-9%.
4. No utilizar benzodiacepinas o sedantes hipnóticos en ancianos como primera línea en el tratamiento del insomnio, agitación o delirio.
El riesgo de accidentes de tráfico, caídas y fracturas se duplica en ancianos en tratamiento con sedantes. Los pacientes y sus cuidadores deben conocer los riesgos al instaurar el mismo en dichos casos, estando indicado en los trastornos de ansiedad generalizada o en la deshabituación alcohólica.
5. No usar antibióticos para el tratamiento de la bacteriuria en ancianos sin presencia de clínica urinaria.
El tratamiento de la bacteriuria asintomática (BA) no muestra beneficios e incrementa el riesgo de efectos secundarios y de resistencias antibióticas. Se han desarrollado criterios de definición de infección del tracto urinario en presencia de un cultivo de orina positivo. Sólo se recomienda el tratamiento previo a procedimientos urológicos en los que se vaya a producir un sangrado de la mucosa urotelial.
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