Fibrilación auricular o sobre el enemigo durmiente
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente en la población general, afectando a un 4% en pacientes mayores de 65 años y hasta un 15% de los mayores de 80 años. Se estima que a nivel nacional puede afectar aproximadamente a un millón de personas, siendo una causa relevante de discapacidad, empeoramiento de calidad de vida en relación al riesgo de enfermedad cerebrovascular, así como de descompensaciones cardíacas. Debe distinguirse la FA no valvular de aquella valvular producida por estenosis mitral reumática, prótesis mecánicas en las cuales el riesgo emboligeno es mucho mayor.
Se han desarrollado diferentes escalas que ponderan el riesgo emboligeno (CHADS2, CHA2DS2-VASc) y hemorrágico (HAS-BLED). De los factores y marcadores de riesgo descritos, tiene una gran relevancia el control de aquellos potencialmente modificables como pueden ser el control adecuado de la tensión arterial, el uso concomitante de ciertos medicamentos (especialmente antiagregantes, AINE y alcohol), y especialmente el control de la posible labilidad o falta de control del INR (que demuestra si verdaderamente se encuentra anticoagulado el paciente).
Los anticoagulantes clásicos, antagonistas de la vitamina K (AVK), se vienen utilizando desde mediados del siglo XX, siendo unos medicamentos de margen terapéutico estrecho, que interaccionan con otros medicamentos y con alimentos, debiendo controlarse el tiempo de protrombina por medio del INR de forma periódica, lo que supone una dependencia a recursos sanitarios, pero por otro lado se dispone de un gran conocimiento del manejo de los mismos. Desde el año 2009 han aparecido nuevos anticoagulantes orales (NACO) como dabigatran un inhibidor de la trombina y posteriormente inhibidores del factor X a como rivaroxaban, apixaban, que pueden ser alternativas eficaces y seguras en aquellos pacientes con hipersensibilidad a los AVK, o en caso de correcto control si presentan complicaciones emboligenas o hemorrágicas y especialmente en aquellos pacientes que es complicado controlar adecuadamente el INR. Como se observa en la tabla el más efectivo es dabigatran a dosis de 150 mg cada 12 horas, teniendo en cuenta las pérdidas y el diseño del estudio RE-LY, y el más seguro sería el apixaban a dosis de 5 mg/12 horas (edoxaban 30 mg al día el riesgo de sangrado es menor, no estando comercializado). Es significativo que en los ensayos clínicos realizados con un tamaño muestral adecuado el grupo control con AVK logra alcanzar en el mejor de los casos un tiempo de rango terapéutico (TRT) del 65%, por lo que demuestra la importancia que tiene realizar un seguimiento y monitorización del INR de forma periódica. Así mismo aquellos pacientes con descompensaciones frecuentes principalmente cardiorespiratorias, polimedicados con alto riesgo de interacciones o aquellos con insuficiencia renal deben monitorizarse más estrechamente. De todas maneras debe mantenerse cierta prudencia en las intervenciones, adecuando los tratamientos a los objetivos asistenciales de los pacientes, considerando los resultados de farmacovigilancia al ser medicamentos que en los ensayos clínicos el tiempo de duración ha sido de unos 2 años de media, sin disponer de antídoto en caso de hemorragia.
En marzo del 2014 la Asociación Americana de cardiología* y en mayo la de neurología** han publicado respectivamente la actualización de la guía de práctica clínica sobre el manejo de la FANV, determinando que en los pacientes con CHA2DS2-VASc ≥ 2 debe anticoagularse inicialmente con acenocumarol y teniendo en cuenta la rotación a los NACO en caso de inadecuado control o complicaciones. El tratamiento antiagregante es mucho menos efectivo y sin embargo el riesgo de sangrado es similar, teniendo en cuenta además que como prevención secundaria del ACV en las mujeres disminuye su efecto a partir de los 77 años. Con el envejecimiento poblacional, el adecuado manejo del control cardioembólico y del riesgo hemorrágico es fundamental como medidas de prevención de la discapacidad, teniendo en cuenta también las preferencias, costes e interacciones para adecuar las terapias.
RR: Riesgo relativo HR: Hazard ratio IC 95%: Intervalo de confianza 95%
“La inteligencia consiste no sólo en el conocimiento, sino también en la destreza de aplicar los conocimientos en la práctica.”
Aristóteles
*2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation
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