Hipertensión arterial en la persona mayor, aportando algo de luz en la oscuridad

La hipertensión arterial (HTA) es la patología crónica más prevalente de la población geriátrica con una gran influencia en la presencia de enfermedad cardiovascular CV (ACV, cardiopatía isquémica e insuficiencia cardiaca), situaciones todas ellas causantes de mortalidad y especialmente de discapacidad. La prevalencia de HTA es aproximadamente del 65%, principalmente de tipo sistólica, con un grado de control en la comunidad del 30%, sin embargo en población institucionalizada con alta fragilidad suele ser superior al 60%.

La reducción de las cifras de tensión arterial en ancianos, esta demostrado que disminuye la incidencia de morbimortalidad cardiovascular, más relacionada con la propia reducción alcanzada que con los medicamentos utilizados. Así mismo un control muy estricto en las cifras de tensión arterial puede conllevar episodios de hipotensión ortostática, cuadros sincopales con insuficiencia cerebrovascular, caídas, afectando en gran manera a la calidad de vida de los pacientes. Las cifras de tensión arterial diástolica inferiores a 65 mm Hg tienen así mismo una gran influencia en la presencia de cardiopatía isquémica, especialmente en adultos, aunque en ancianos debe tenerse en cuenta la alta prevalencia de arterioesclerosis coronaria silente.

En el anciano influyen los propios cambios del envejecimiento con una mayor rigidez arterial, disfunción endotelial acumulada, así como alteraciones en la regulación autonómica principalmente de los baroreceptores. Debe considerarse de diferente forma el hipertenso conocido previamente, detectando la afectación de órganos diana y eventos CV previos, frente al anciano que se hace hipertenso con corta expectativa de vida, ya que los estudios requieren de 5 años de seguimiento para alcanzar sus objetivos.

Las recomendaciones de la Sociedad Europea de Hipertensión y Cardiología (1)  se han actualizado en julio del 2013, incluyendo las conclusiones del estudio HYVET (2008) siendo esta una población con poca afectación cardiovascular, escasa prevalencia de diabetes y se excluía la presencia de hipotensión ortostática.

 Sin embargo surgen ciertas cuestiones no del todo aclaradas;

¿Debe tratarse a los hipertensos con estadio 1 (TA sistólica 140-159 mm Hg y TA diastólica 90-99 mm Hg)?.

En los estudios sobre hipertensión en el anciano los pacientes reclutados presentan cifras de tensión arterial superiores a 160 mm Hg, por lo que dicha cuestión no está del todo aclarada especialmente en los mayores de 80 años, en los ancianos menores de 80 años con buen estado funcional debe iniciarse tratamiento.

 ¿Cuáles deben ser las cifras objetivo de tensión arterial?

Existen estudios en donde se demuestra que niveles de tensión arterial sistólica óptima en mayores de 80 años (2) de la comunidad, principalmente aquellos pluripatológicos, puede incrementar la mortalidad. En un estudio donde se valora la influencia de la fragilidad(3), midiéndola a través de la velocidad de la marcha, se aprecia que los más frágiles con niveles de tensión arterial controlados tienen menos supervivencia que los más robustos con tensiones elevadas. Posiblemente los ancianos frágiles o pacientes geriátricos, requieren un umbral determinado de presión arterial que mantenga una perfusión de órgano adecuada, por lo que intentar alcanzar cifras bajas de tensión arterial, especialmente en los pacientes diabéticos o con enfermedad renal crónica, puede poner en riesgo la seguridad de la intervención.

¿Cuál puede ser el tratamiento(4) de elección?

Los estudios se han llevado a cabo especialmente con diuréticos tiazidicos, betabloqueantes, que en los muy ancianos pueden incrementar la incontinencia urinaria, síntomas prostáticos, caídas. Los diuréticos de asa como primera línea en monoterapia, se especifican en los criterios STOPP y los tiazidicos si el aclaramiento de creatinina es inferior a 60 ml/min dejan de hacer efecto. Por todo ello podrían estar más indicados los calcioantagonistas o los IECA, más que los ARA II ya que no esta demostrada su protección cardiorenal superior, estando indicados si intolerancia a IECA . Debe iniciarse con dosis inferiores a las recomendadas en el adulto (50%), y con una titulación más gradual en semanas o meses, valorando la tolerancia de los mismos. Los diuréticos e IECA es recomendable un control de iones y función renal a las dos semanas y en los IECA también a los 6 meses.

Mortalidad y fragilidad

Tratamiento

Al menos en estas recomendaciones de expertos, se incluyen por primera vez diferentes variables a considerar en la toma de decisiones, no sólo el aspecto etario, sino también el nivel funcional, comorbilidad, expectativa de vida, para poder individualizar los tratamientos en función de la valoración integral del anciano.

“La duda es el agua que riega el árbol de la inteligencia.”

(1) 2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension
(2) Relación entre presión arterial y mortalidad a los 4 años de seguimiento en una cohorte de individuos mayores de 80 años (www.elsevier.es/medicinaclinica)
(3) Rethinking the Association of High Blood Pressure With Mortality in Elderly Adults (ARCH INTERN MED/VOL 172 (NO. 15), AUG 13/27, 2012 WWW.ARCHINTERNMED.COM)
(4) When should antihypertensive drug treatment be initiated and to what levels should systolic blood pressure be lowered? A critical reappraisal (Journal of Hypertension 2009, 27:923–934)