PROYECTO ETXEAN ONDO Ámbito domiciliario. Modelo de Atención Centrado en la Persona

Como elementos especialmente bien valorados en lo que se refiere a la metodología de la intervención y a la coordinación entre sectores, cabe citar, la aplicación del método de gestión de casos, que se realiza por parte de las trabajadoras sociales municipales (profesionales de referencia) las cuales perciben este enfoque como un salto cualitativo al que otorgan alta valoración, tanto en lo que se refiere a la mejora de su cualificación profesional, como, sobre todo, a la alta eficacia de su intervención con esta metodología. En cuanto a la coordinación sociosoanitaria entre las gestoras de casos y las enfermeras de los equipos sanitarios de los Centros de Salud, la valoración es de gran enriquecimiento mutuo y alta eficacia y eficiencia en las intervenciones coordinadas.

El elemento novedoso que valoramos es el cambio del concepto en la atención sociosanitaria al organizar ésta según las necesidades y decisiones de la persona (modelo de Atención Integral Centrada en la Persona).

A nivel organizativo, el elemento que identificamos como más transformador en el avance de la coordinación sociosanitaria es la implantación de la figura del Gestor/a de Caso (trabajador social municipal encargados de coordinar servicios sociales de base y atención primaria de salud).

A nivel asistencial, destacamos la disponibilidad de varias herramientas para realizar una evaluación comprehensiva de las necesidades de la persona y del cuidador; el Plan de Atención y Vida que personaliza los servicios que ha de recibir y que facilita la participación de la Persona en el proceso de intervención.

Derivadas de la experiencia, hasta la actualidad y sin haber finalizado la experiencia, se plantean una serie de recomendaciones derivadas de los resultados de aplicación de Etxean Ondo, de cara a la futura orientación de los servicios de atención, que se considera conveniente incorporar a la planificación y gestión de los mismos:

1. La valoración de los casos de personas que presentan una situación de fragilidad o dependencia debe ser integral y, por tanto, considerar no solo a la persona en sus dimensiones bio-psico-sociales (capacidad física, cognitiva, estado emocional, salud, red social, soledad, fortalezas y capacidades conservadas…), sino a su cuidador/a principal para evitar sobrecargas y efectos adversos sobre la salud de éste/a , y tener en cuenta también las características de accesibilidad en el domicilio y la conveniencia de utilizar productos de apoyo. Se recomienda, en este sentido, que en las valoraciones de la situación de dependencia, se añada a las dimensiones mencionadas. Así podrá facilitarse el diagnóstico del caso, previo a la intervención. También la incorporación de la Historia de Vida de la Persona como elemento clave de la personalización.
2. La atención domiciliaria debe ser el soporte en el que puedan integrarse un conjunto de servicios de proximidad (comidas, podología, fisioterapia, peluquería, acompañamiento, transporte puerta a puerta…), así como los relacionados con la accesibilidad de la vivienda y la promoción de la autonomía personal. Todos estos servicios están siendo especialmente bien valorados por los usuarios, quienes los consideran de mucha utilidad para su calidad de vida lo que debiera ser tenido en cuenta para realizar una ampliación presupuestaria en este ámbito.
   
   Por otra parte, para poder realizar esta integración, debe ampliarse el campo de actuación del SAD, desarrollar más la intervención comunitaria y promover la coordinación entre los diferentes servicios, profesionales y recursos, sean competencia de los servicios sociales de base, de la Diputación o del Gobierno, o dependan de proveedores o entidades privadas.
3. La teleasistencia, en sus modalidades básica y avanzada, debe poder articularse con la atención del SAD para aprovechar sinergias y beneficios mutuos. Para ello habrían de conocerse perfectamente sus prestaciones y las aplicaciones que corresponda indicar e incluir en los planes personalizados de atención, según los casos. Este servicio, tanto en su modalidad básica como avanzada, ha sido muy bien valorado por los usuarios y tiene, además, una potencialidad de desarrollo futuro que ha de tenerse en cuenta.
4. El SAD continuará cumpliendo una función esencial en los casos de las muchas personas que, sin tener acceso a las prestaciones derivadas de la LAPAD, sí requieren de una atención domiciliaria precisamente para prevenir la aparición o el agravamiento de dependencias evitables. En consecuencia, resulta altamente recomendable no perder de vista esta función del SAD tanto por la generación de bienestar que produce como por la prevención o evitación de riesgos que pueden acabar en situaciones prematuras y graves de dependencia y, por ende, de exigencia de cuidados intensos y costosos.
5. En cuanto al apoyo a las personas que opten por una prestación económica para organizar sus cuidados de manera autónoma, desde el SAD puede realizarse una acción muy eficaz y de escaso coste, como puede ser la generalización del programa Acompaña a todas las personas que disponen de prestación económica. La experiencia de Etxean Ondo esta mostrando que este servicio resulta muy útil y ha sido evaluado, hasta el momento, como muy satisfactorio para las personas en situación de dependencia y, en especial, a las personas cuidadoras. La doble función de apoyo a las familias que cumple este programa, de orientación y formación in situ (en el propio domicilio) y de respiro para descansar de los cuidados mediante un SAD de baja intensidad se complementa con otro objetivo clave, como es la supervisión y control de la calidad de los cuidados prestados por la familia o por el asistente personal contratado y la idoneidad de estos cuidadores/as.
6. Es altamente recomendable proseguir con las experiencias de coordinación sociosanitaria, integrando la acción de los servicios sanitarios con la de los servicios sociales, al menos en los casos de estratificación de la población previstos en la Estrategia de la Cronicidad que coincidan con personas en situación de dependencia. La valoración de las personas que han tenido la oportunidad de recibir esta atención coordinada en la muestra del Proyecto Etxean Ondo ha sido muy alta, lo mismo que se ha considerado satisfactoria la experiencia entre las profesionales (trabajadoras sociales y enfermeras) que han participado en las intervenciones. De cara al futuro, el establecimiento de acuerdos como los que se han iniciado en algunos municipios podría garantizar la estabilidad y progresiva generalización de esta acción coordinada.
7. Favorecer que los/as técnicos/as del SAD adquieran la capacitación suficiente para desarrollar funciones de planificadores y gestores de caso con un papel preponderante en el seguimiento de la calidad de los cuidados y en el apoyo y formación a las personas cuidadoras del entorno familiar.
8. Favorecer la diversificación de “categorías” de asistentes personales en función del tipo de tareas a desarrollar en los domicilios, con la consiguiente diversificación de costes. Cuando se trata de casos en los que el apoyo conveniente es la realización de tareas domésticas, debería preverse una prestación económica cuando hay insuficiencia de recursos familiares para contratar a un/a empleado/a de hogar.
9. Explorar las vías más adecuadas para que las personas contratadas por la familia adquieran una formación básica para atender a personas en situación de vulnerabilidad o dependencia, promoviendo también la regularización de la situación laboral de quienes aún no lo hayan hecho.
10. Dentro de la visión de intervención comunitaria, que se recomienda intensificar desde los servicios sociales, conviene tener en cuenta en los planes personalizados de atención la importancia de la participación e inclusión social de las personas que se encuentran en situación de fragilidad o dependencia. Asimismo, en los municipios debiera estimularse la mayor incorporación social y comunitaria de las personas mayores y de las personas con discapacidad.
11. Difundir los conceptos de diseño y accesibilidad universal a toda la población, como se ha intentado en los municipios en los que se ha intervenido desde Etxean Ondo, debiera intensificarse tanto en éstos como en el resto de los territorios.
12. Es muy conveniente incorporar la metodología de gestión de casos a la intervención de los servicios sociales y a la atención sociosanitaria, al menos en cuanto se refiere a los perfiles que requieren de una atención larga y compleja. Los aprendizajes y buenos resultados obtenidos en el desarrollo del Proyecto Etxean Ondo deberían ser aprovechados para aplicarlos tanto en la conceptualización de las intervenciones, la definición de perfiles y funciones de las figuras profesionales que podrían desarrollar este método, así como en cuanto se refiere a la formación previa a su incorporación.
13. De cara al futuro y como ha podido constatarse a lo largo de la experiencia obtenida con la implementación del proyecto Etxean Ondo, se considera altamente recomendable proceder a la simplificación de las conceptualizaciones y sistemas de acceso a las prestaciones y servicios, favorecer su flexibilidad y avanzar en una estructura de los sistemas que los haga más transversales y ágiles en sus procesos.